随着我国城市化进程的加速和人民群众健康需求的日益增长，现有医疗机构的硬件设施面临巨大挑战。许多医院，尤其是建于上世纪的建筑，其基础设施在功能布局、设备承载、感染控制、人性化服务等方面已严重滞后，亟待进行系统性维修改造与功能提升。然而，医院维修改造工程不同于新建项目，它是在既有建筑和持续运营的双重约束下进行的“复杂手术”，涉及面广、专业交叉多、不可预见性强，使得其造价控制与管理难度陡增。此外，此类工程中隐蔽工程多、现场拆改不确定因素大、医疗专业要求特殊，产生了大量的“隐形成本”，对造价管理的精细化、动态化和前瞻性提出了更高要求。本文旨在深入剖析医院维修改造项目各阶段的造价管理痛点，并在此基础上，构建一套贯穿项目全生命周期的精细化造价控制策略体系。

　　▲当前医院维修改造工程造价管理存在的核心问题剖析

　　医院维修改造工程的造价管理遵循基本建设程序，涵盖设计、招投标、施工、竣工结算等关键阶段。但其特殊性使得每个阶段都潜藏着比新建项目更复杂的风险与挑战。

　　一、设计阶段：信息缺失与需求模糊导致的“先天不足”

　　设计是造价控制的源头。对于医院维修改造项目，设计工作面临严峻的初始条件约束。首先，项目受制于医院现有建筑的总体规划、结构形式、空间布局及管网系统。许多老旧建筑原始图纸遗失或与现状严重不符，且历经多次零星改造，管线走向混乱，结构承载力不明。其次，过去的设计标准与当下的医疗流程、感染规范、设备参数存在巨大代差。例如，早期建筑未充分考虑大型医疗设备（如MRI、CT）的运输通道、安装荷载和电磁屏蔽要求，也未按照现代医院洁污分流、医患分流的感控流程进行布局。

　　这种“信息黑洞”导致设计深度不足，方案往往建立在假设之上。设计师可能无法准确判断墙体是否承重、管线能否改移、地基是否需要加固，从而使得设计概算与施工图预算存在较大偏差，为后续的造价失控埋下伏笔。概算的不准确直接影响了医院投资决策的科学性和资金安排的稳定性。

　　二、招投标阶段：低价竞争与资质风险引发的“质量隐患”

　　招投标阶段是确定合同价款和合作伙伴的关键环节。在此阶段，两大问题尤为突出：

　　1.招标文件依据不充分：由于设计阶段信息不全，招标文件中的工程量清单可能缺项、漏项或特征描述不清。这导致各投标单位的报价缺乏统一、坚实的基础，为后续的变更与索赔埋下伏笔。

　　2.低价中标导向扭曲市场：医院维修改造项目通常预算紧张，招标方易倾向于选择报价最低的投标人。一些施工企业为中标，采取“低价策略”，甚至低于成本价投标。中标后，为维持利润，可能采取非法转包、分包给资质较差的队伍，或在材料、工艺上以次充好。更隐蔽的做法是，在投标时故意忽略部分疑难项，期待在施工过程中通过设计变更和现场签证来追加费用，将“低价中标”转化为“高价结算”。这种模式不仅使造价控制形同虚设，更直接威胁工程质量和医疗安全。

　　三、施工阶段：变更频繁与过程失管造成的“成本失控”

　　施工阶段是造价动态形成和风险集中爆发的时期，问题最为复杂：

　　1.设计变更与现场签证频发：正如前文所述，一旦隐蔽部位打开，实际情况与设计图纸不符的状况会大量出现。例如，拆除旧装修后发现结构存在隐患，原计划利旧的管道严重腐蚀需全部更换等。每一次变更都意味着工期调整、返工和费用增加。若变更流程不规范，签证签批随意，费用将急剧膨胀。

　　2.施工组织与管理挑战：医院改造往往要求“边运营、边施工”，施工区域与医疗区域需严格隔离，作业时间、噪音控制、粉尘管理、物流通道等都受到严格限制，导致施工效率降低，措施费用增加。若总包单位管理能力薄弱，对分包队伍监管不力，极易出现质量不达标、界面纠纷、工期拖延等问题，都会转化为成本压力。

　　3.材料与设备采购的灰色地带：医疗工程对材料的环保、防火、抗菌等性能有特殊要求。若造价控制不严，施工方可能偷换材料品牌、降低规格，而医院方若缺乏专业验收能力，难以察觉，既造成造价虚高，又带来运营风险。

　　四、竣工结算阶段：资料混乱与审计滞后导致的“争议焦点”

　　竣工结算是造价控制的最后关口，却常因前期管理不到位而成为“扯皮”阶段。

　　1.结算资料完整性差：有效的结算依赖于完整、准确的过程资料，包括全套竣工图、所有设计变更通知单、工程洽商记录、现场签证单、材料进场验收记录、隐蔽工程影像资料等。在实际项目中，这些资料往往收集不全、签署不规范、甚至前后矛盾，给审计核实带来巨大困难。

　　2.审计介入时机过晚：传统模式下，审计人员在工程结束后才介入结算审核，对过程一无所知，只能被动审核乙方上报的资料，难以发现虚报、高套等深层次问题。对于复杂的维修改造项目，没有过程跟踪，仅凭事后资料，很难厘清争议，往往只能采取折中方式，导致医院资金流失。

　　3.造价人员专业能力不足：医院内部的审计或基建管理人员，可能精通财务或医疗，但对建筑工程、装饰装修、医疗专项工程（如净化、医用气体）的造价专业性把握不够，在审核时难以发现施工方在工程量计算、定额套用、取费标准等方面的技术性错误或不合理诉求。

　　综上所述，医院维修改造工程的造价管理是一个环环相扣的系统工程，任何一个环节的疏漏都会导致成本溢出。因此，必须采取系统性的精细化管理措施，对全过程进行主动干预和闭环控制。

　　▲医院维修改造工程造价精细化控制体系构建

　　为应对上述挑战，必须将造价控制从传统的“事后核算”转变为“全过程、动态化、精细化”的前置管理。以下措施按项目阶段展开，形成有机整体。

　　一、设计阶段：深化前期调研，推行限额设计与价值工程

　　1.强化现状勘查与资料复原：投入必要资源进行全面的建筑“体检”。采用三维激光扫描、管线探测仪等技术手段，精准获取建筑现状的空间数据与管网信息，逆向绘制出可靠的现状图纸。组织建筑、结构、机电、医疗流程等多专业专家联合踏勘，彻底摸清隐患与限制条件。

　　2.明确需求与锁定投资限额：医院需组建由使用科室、基建部门、感染管理、设备科室共同参与的需求论证小组，明确改造的功能目标、医疗流程和关键设备参数，形成详细的设计任务书。同时，根据医院财力，科学确定项目总投资限额，并将其作为不可逾越的“红线”下达给设计单位。

　　3.推行限额设计与多方案比选：要求设计单位在投资限额内进行方案设计、初步设计和施工图设计。每个阶段都进行造价测算，并与限额对比，如有超支趋势，必须优化设计。积极运用价值工程（VE）方法，对关键部位和系统进行功能成本分析，寻求在满足核心医疗功能前提下成本最优的技术方案，避免“过度设计”。

　　二、招投标阶段：完善招标文件，实行合理低价与综合评审

　　1.编制严谨的招标文件与清单：以尽可能深化后的设计文件为基础，编制详尽的工程量清单。项目特征描述务必清晰、准确，减少歧义。对于确实无法在招标时确定的项目（如未知的地下管线处理），可设立暂列金或暂估价，并明确其后续定价机制。

　　2.优化评标办法：摒弃“唯价格论”，推行“合理低价法”或“综合评估法”。在评审中，不仅考量报价，更要加大对投标人施工组织设计、项目经理业绩、类似医院项目经验、质量安全保障措施等商务技术标的权重。对于技术复杂项目，可增加投标人现场答辩环节，考察其应对医院复杂施工环境的具体方案。

　　3.严格资格审查与澄清：对投标人进行严格的资格预审，核实其资质、业绩和履约信用。在评标过程中，对于报价明显偏低、可能低于成本的投标，应启动质询程序，要求其书面说明并提供详细成本构成分析，无法合理解释的应作为无效投标处理。

　　三、施工阶段：强化过程管控，规范变更与支付管理

　　1.实施全过程跟踪审计/造价咨询：引入专业的第三方造价咨询机构，从项目开工即驻场，实施全过程跟踪审计。其职责包括：审核工程进度款支付申请，参与隐蔽工程验收并记录影像，审核设计变更和现场签证的费用合理性，及时预警造价超支风险，为建设单位提供决策支持。

　　2.建立严格的变更签证管理制度：制定明确的《工程变更与签证管理办法》。所有变更必须遵循“先批准、后实施”的原则。明确变更提出、技术经济论证、审批权限、价格确定和实施的完整流程。费用变更必须由造价工程师同步审核，坚持“一单一价，月清月结”，避免积压到结算时争议。

　　3.加强材料设备与合同管理：对主要材料、设备，特别是暂估价材料，建立严格的品牌报审、样品封存、进场验收和抽检制度。加强对分包合同的管理，确保总包单位对分包单位的价格、质量、付款承担连带责任。严格按合同约定和经审核的工程量支付进度款，保留一定比例的尾款作为质量保证金。

　　四、竣工结算阶段：严审结算资料，推行三级复核制度

　　1.狠抓结算资料的完整性与规范性：在项目竣工前，即制定结算资料移交清单和要求。总承包单位必须按要求编制完整的结算书及支撑资料。资料不全、签字盖章不规范的，应退回补正，不予接收。

　　2.实行系统化的结算审核：结算审核不应是简单对账，而应包含以下层次：一是合规性审核，检查资料手续是否完备；二是工程量审核，结合竣工图、变更签证和跟踪审计记录，逐项核实，可借助BIM模型辅助算量；三是计价审核，核查定额套用、取费标准、材料价格是否合理合规；四是差异分析，将结算价与合同价、概预算进行对比分析，找出超支原因，形成管理闭环报告。

　　3.提升内部人员专业能力与利用信息化工具：加强对医院基建、审计人员的专业培训，使其掌握工程造价基础知识、医疗专项工程特点和常见审计问题。探索利用工程造价管理软件、BIM（建筑信息模型）等信息化工具，实现工程量、造价数据的共享与动态管理，提高审核效率和准确性。

　　医院维修改造工程的造价控制，是一项融合了工程技术、医院管理、经济分析和法规政策的综合性工作。其复杂性和特殊性决定了绝不能套用新建项目的管理模式。面对设计信息缺失、施工条件复杂、变更频繁、隐性成本高等固有挑战，必须树立全生命周期成本管理的理念，将控制关口前移，重心下沉到过程之中。

　　通过在设计阶段深化调研、推行限额设计，在招投标阶段完善文件、科学评标，在施工阶段强化跟踪审计、严控变更签证，在结算阶段严审资料、系统复核，构建起一个“事前预防、事中控制、事后复盘”的精细化造价控制闭环体系。这不仅是节约医院宝贵建设资金、提升投资效益的直接需要，更是保障维修改造工程质量安全、促进医院可持续发展、最终更好地服务于人民群众健康需求的根本保障。实现这一目标，需要医院管理层的高度重视、多部门的协同配合以及专业化技术力量的支持，从而将每一分投入都转化为提升医疗服务能力的坚实基石。